Aktuell blodsukkersenkende behandling, ønsket glykemisk effekt, nyrefunksjon, kjent eller høy risiko for hjertesvikt, kjent hjerte-karsykdom, etablert nyreaffeksjon, overvekt/fedme og viktighet av å unngå hypoglykemier (ift. eks. førerkort) er viktige momenter i nasjonal retningslinje for valg av behandling og inngår derfor som faktorer i diabetesbehandling.no I retningslinjen prioriteres utfallene «Død», «hjerteinfarkt/hjerneslag», «ESRD» og «makroalbuminuri» som kritisk, mens HbA1c ble vurdert som viktig. Dette er også gjenspeilt i algoritmen, med mindre man vektlegger å unngå hyperglykemiske symptomer.

Aktuell blodsukkersenkende behandling: Det er ulike forslag til første- andre- og tredjelinjebehandling som avhenger av pågående behandling.

Ønsket glykemisk effekt: Høy HbA1c over tid øker risikoen for mikrovaskulære senkomplikasjoner betydelig. Utover livsstilsintervensjon, som alltid bør søkes optimert, sier retningslinjen følgende: «Hvis det er behov for å senke HbA1c mer enn 22 mmol/mol (> 2%-poeng), anbefales det å velge insulin eller en GLP1-analog da de andre alternativene har mindre blodsukkersenkende effekt.» Disse behandlinger foretrekkes derfor ved behov for stor forbedring i glykemisk kontroll.

Nyrefunksjon: Retningslinjen anfører: «Ved redusert GFR er det endret virkning og økt risiko for bivirkninger ved flere antidiabetika (se preparatomtaler/Felleskatalogtekst),

Metformin kan brukes i reduserte doser og med forsiktighet og økt kontrollhyppighet ved eGFR ned mot 30 ml/min/1.73 m2.

SU har forlenget virketid og risikoen for hypoglykemi øker

Dosen av noen DPP4 hemmere må reduseres

SLGT2 hemmere har redusert blodsukkersenkende virkning ved eGFR < 60 ml/min/1.73m2, men ser ut til å opprettholde sin forebyggende effekt mot nyreskade og hjerte- og karsykdom.

GLP-1 analoger anbefales ikke ved alvorlig nyresvikt (GFR < 15 ml/min/1.73 m2).

Insulin har forlenget virketid og risikoen for hypoglykemier øker»

Nyrefunksjon er derfor inkludert som parameter.

U-Albumin-kreatinin ratio (u-AKR): Retningslinjen anfører at man til pasienter med etablert nyreaffeksjon skal vurdere en SGLT2 hemmer. Nyreaffeksjon defineres i retningslinjen som uAKR > 3. Dette er derfor tatt med som parameter.

Kjent hjertesvikt: Retningslinjen skriver følgende om diabetes og hjertesvikt: «Noen antidiabetika er assosiert med økt risiko for væskeretensjon som kan forverre eller utløse hjertesvikt. Det gjelder særlig pioglitazon, men kanskje også saxagliptin som i SAVOR-TIMI studien var assosiert med økt risiko for hospitalisering for hjertesvikt, og insulin særlig når blodsukkerkontrollen bedres raskt («insulinødemer»). SGLT2-hemmere ser ut til å redusere risiko for hjertesvikt hos pasienter med etablert hjerte- og karsykdom, og kan være et godt alternativ hos slike pasienter.

Kjent hjerte- og karsykdom: Til pasienter med kjent hjerte- og karsykdom løfter retningslinjen fram to grupper: SGLT2 hemmere og GLP1 analoger.

Overvekt/fedme: Retninglinjen skriver følgende. Hos pasienter med KMI over 35 kg/m² bør vektreduserende kirurgi vurderes. Ved valg av blodsukkersenkende legemidler er det viktig å drøfte med pasienten mulige effekter på vektutviklingen og ta hensyn til dette så vel i valg av legemiddel, som under oppfølgingen av pasienten. GLP-1 analoger og SGLT2-hemmere er assosiert med i gjennomsnitt 2-4 kg vektreduksjon over 6 mnd, og kan være et godt alternativ. All behandling som reduserer blodsukkeret og glukosurien kan ledsages av vektøkning, dersom ikke kaloriinntaket reduseres/kaloriforbruket økes tilsvarende. Særlig viktig er god informasjon om dette når man starter insulinbehandling ved dårlig regulert diabetes (HbA1c over 75 mmol/mol (9 %)).

Unngåelse av hypoglykemi: Om viktigheten om spesielle krav til unngåelse av hypoglykemi for opprettholdelse av førerkort henviser retningslinjen til Helsedirektoratets førerkortveileder. For pasienter som skal ha førerkortgruppe 2 og 3 gjelder:

Helsekrav oppfylt dersom søkeren

•ikke har hatt noe anfall av hypoglykemi med behov for bistand fra andre i løpet av de siste 12 månedene

•har full innsikt i utvikling av hypoglykemi og farene det kan medføre

•følger legens råd og anbefalinger

•kontrollerer blodsukkeret minst to ganger daglig, ikke mer enn to timer før kjørestart og siden hver andre time, eller oftere dersom det er nødvendig, inntil kjøringen avsluttes og

•har årlig oppfølging av sykdommen etter nasjonale retningslinjer med fremleggelse av logg med måling av blodsukker for de siste tre månedene

Helseattest kan gis med anbefaling om førerett med inntil ett års varighet, deretter med inntil tre års varighet. Det kan ikke gis helseattest for kompetansebevis for utrykningskjøring og kjøreseddel for persontransport med buss.